患者様からの開示請求について
患者様 等（代理人含む）からの開示請求について
当院では「個人情報保護法」に基づき診療情報（カルテ）の開示請求を受付ています。開示請求をご希望の患者様（代理人含む）は、当院所定の手続きに従って開示請求を行ってください。
但し、以下のいずれかに該当する場合は、全部あるいは一部の開示を行わない場合があるのでご了承く
ださい。
① 本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
② 当該個人情報取扱事業者の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
③ 他の法令に違反することとなる場合
※ 「当該個人情報取扱事業者」とは当院のことをいいます。
開示請求の手続きについて
① 患者様（代理人含む）は、当院所定の「個人情報に関する開示請求書」/「本人同意書」に必要事項
をご記入のうえ、顔写真付きのご本人証明（マイナンバーカード、運転免許証等）の写しと併せて
当院 “情報管理室” に提出してください。
尚、代理人の方が開示請求をされる場合は、患者様本人自署の「本人同意書」が必要になるのでご
注意ください。
「個人情報に関する開示請求書」/「本人同意書」の記入用紙は “情報管理室” でお渡しします。
※“情報管理室”の不在日（土曜日等）は、外来待合の “患者相談窓口”で記入用紙をお渡しします。
また、以下よりダウンロードも行えます。
「個人情報に関する開示請求書」/「本人同意書」 ← ここからダウンロード
② 開示には請求書の受付から約２週間程要します。受取日時等は “情報管理室” にご確認ください。
開示に係る費用について
◎診療情報提供基本料： 5,500円
◎診療記録印刷費用：1枚あたり30円（片面印字）※診療記録が複数ページの場合は枚数分かかります
◎画像データ複写費：CD-R1枚あたり550円 ※CT,MRI等 検査画像を請求の場合
尚、上記費用は消費税を含んでおります。
問い合わせ先
◎一般財団法人 精神医学研究所 附属 東京武蔵野病院 情報管理室
TEL：０３－５９８６－３１１１ （内線２９６）
